Formulaire d'inscription

Pour devenir membre du Tennis club Ellezelles ASBL pour la saison d'été 2012, complétez le formulaire d'inscription ci-dessous et renvoyez-le nous.
Les zones marquées d'un astérisque (*) doivent être obligatoirement complétées.

Données personnelles :

Titre (*)	Monsieur Madame Mademoiselle
Prénom (*)
Nom (*)
Adresse (rue et numéro) (*)
Localité (*)
E-mail
Téléphone fixe
GSM
Date de naissance (*)
Langue (*)	Français Néerlandais

Modes de paiement :

Veuillez choisir ci-dessous votre mode de paiement de la cotisation et des cautions :

Mode de paiement (*)

par virement au compte 375-0425567-10 - IBAN BE41 3750 4255 6710 - BIC BBRUBEBB
au clubhouse, comptant
au clubhouse, par chèque bancaire

Vous venez d'un autre club ?

Vous venez d'un autre club affilié à une association nationale de tennis (AFT ou VTV) ? Veuillez compléter les données ci-dessous :

Numéro de votre ancien club
Numéro carte affiliation
Classement actuel de simple
Classement actuel de double

Veuillez également compléter et nous faire parvenir votre demande de transfert pour le 15 janvier.

J'accepte le règlement d'ordre intérieur du Tennis club Ellezelles ASBL.

Tennis club Ellezelles ASBL
Complexe sportif communal ~ Rue de Renaix, 38/B ~ 7890 Ellezelles
Téléphone : 068/54.22.42 ~ Site internet : www.tcellezelles.be
Compte bancaire : 375-0425567-10 - IBAN BE41 3750 4255 6710 - BIC BBRUBEBB
Membre de l'Association Francophone de Tennis (AFT) sous le matricule 3058
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